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新时代的心脏影像学技术:核素心肌显像和CT冠脉血管造影,孰优孰劣
发起人:yanzhubian  回复数:12  浏览数:12450  最后更新:2012-2-15 10:33:44 by cjy0485

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2009-9-17 17:30:24
yanzhubian





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新时代的心脏影像学技术:核素心肌显像和CT冠脉血管造影,孰优孰劣

新时代的心脏影像学技术:核素心肌显像和CT冠脉血管造影,孰优孰劣

时间:2009年07月17日00:53 来源:好医生网站<div style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 30px auto; PADDING-LEFT: 0px; WIDTH: 610px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px" class=co_art_c>

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编者按:

CT 冠脉血管造影CTCA)对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%,因此可被用于冠脉病变的筛选,从而避免不必要的有创性冠脉造影(ICA)检查。这一适应征与核素心肌显像似乎有重复之处,表面上来看,核素心肌显像的阴性预测值不能达到100%,核素心肌显像和CT冠脉血管造影,孰优孰劣?抑或是优势互补?这是广大临床医师尤其是心血管医师关心的问题。因此本次“焦点争鸣”栏目特组织以下四篇文章,这四篇文章分析到位、论点鲜明,以飨读者。


 

第一篇

钱菊英 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所

近几年来,心血管影像学已成为心血管学科临床进展最快的领域。在慕尼黑2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,心血管影像成为大会的主题,有关心血管影像的内容共安排了73场次的会议,内容涵盖超声、核素显像、磁共振成像(MRI)及CT 4种主要的无创性影像技术的研究现状和未来方向,这些检查技术为心脏和冠状动脉提供了形态、功能及心肌灌注等各方面的详细信息,极大地提高了心血管疾病的诊疗水平。
  

聚焦CTCA
  

在众多的影像学技术中,CT冠脉血管造影(CTCA)作为能无创性地观察冠脉病变并检测出亚临床动脉粥样硬化病变的方法,无疑是进展最快并在临床上推广应用最为迅速的技术。CTCA对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%,因此可被用于冠脉病变的筛选,从而避免不必要的有创性冠脉造影(ICA)检查。
  

临床应用的价值
  

目前CTCA的临床应用主要包括两个方面:一是对于有症状或症状不典型的冠心病低危或中危患者,通过CTCA筛选出需要进行ICA检查的患者;二是在急诊室内用于胸痛患者的鉴别,主要是对急性冠脉综合征(ACS)可能性较低(心电图正常、心肌坏死标志物水平正常)的患者,尽早行CTCA检查,阴性结果可帮助排除ACS诊断,从而缩短住院时间,降低医疗费用。此外,CTCA也可用于心脏瓣膜病手术或非心脏手术前除外冠脉病变或评价冠脉畸形。
  

因此,对于存在冠心病低危或中危的患者,CTCA检查结果、尤其是阴性结果可帮助诊断和治疗,而对阳性结果的患者,是否存在心肌缺血以及精确的病变形态和程度的评价对处理方案的制定仍是非常重要的。
  

目前,对无症状者采用CTCA筛选冠状动脉粥样硬化病变的临床和预后价值仍未确定,因此不推荐在常规体检中使用CTCA。
  

临床应用的局限性
  

尽管CTCA的技术进展使冠脉病变的无创性诊断成为可能,但目前所使用的CTCA仍具有以下的局限性,因而尚不足以取代ICA:
  

1. 尽管CTCA能可靠地除外冠心病,但在评价冠脉病变导致的血流动力学改变方面仍不理想。核素灌注研究显示,在CTCA所示的直径狭窄>50%的病变中,有一半在负荷状态下并不能诱发心肌缺血。
  

2. CTCA检查的阳性预测价值仅80%左右,提示假阳性率相对较高。重度钙化严重妨碍CTCA评价病变狭窄程度的可靠性,检查过程中发生的心律失常(包括早搏、心房颤动等)也影响CTCA的可靠性。因此,目前所使用的64排CTCA的成像质量还不能满足介入心脏病学者或心外科医生为患者制定血运重建方案的参考需要,大部分CTCA检查结果为阳性者仍需接受ICA或其他用于诱发心肌缺血的负荷试验以进一步确定治疗方案
  

3. 接受CTCA检查者需要接受较大剂量的放射线和对比剂,前者可能具有引起恶性肿瘤的潜在危险,而后者可能对肾功能产生影响。
  

CT技术的进展是非常迅速的,未来的CT技术将有望克服这些局限性。256排和320排CT已进入临床试验阶段,新型的心电图触发和图像采集技术预计可明显降低放射剂量,并允许在1个或数个心动周期内采集到所需的数据,从而使CTCA可以用于心律不规则甚至是心房颤动患者的检查。
  

心血管影像技术发展方向
  

对于心血管影像技术未来的发展,ESC核心脏病学和心脏CT工作组主席克努蒂(Knuuti)教授指出,两个方面的发展可促进影像技术在心血管疾病诊治领域的应用。
  

1. 技术的进展
  

超声心动图仍是非常重要的心血管影像技术,其发展有两个方向:一是研发更高端的超声技术,以进行定量评价,并克服目前根据图像进行主观评价的局限性,如发展对心脏结构(心房或心室壁)边界的自动识别技术等;二是超声诊断仪的小型化,使其易于携带,可方便地在床旁使用。一旦小型超声诊断仪在临床得到普及,心脏病工作者或许需要进行超声诊断的相关培训。
  

在多排CT(MSCT)的进展方面,有望在未来实现利用同一系统进行两种不同功能的成像,在产生高分辨率解剖学图像的同时,提供功能方面如心肌灌注的信息。这些技术将可能为冠脉疾病领域的影像学诊断带来巨大的变化,在不到半小时的时间内同时提供心脏结构、功能及心肌灌注的信息。目前已有结合MSCT和正电子发射体层摄影(PET)的技术,还有结合MRI和PET的技术。
  

MRI的长处是没有放射线,可用于诊断复杂先天性心脏病,还能以很高的空间分辨率进行组织定征,可用于检测心肌炎症性疾病。随着更多疾病特异性对比剂的问世,可以预见MRI将成为非常有价值的心脏影像技术。
  

2. 个体化医疗
  

影像学发展的另一个趋势是为个体化医疗服务,这意味着未来对一些昂贵的治疗可选择更合适的患者。在这方面,分子影像学可能有重要的应用价值,核医学显像,尤其是PET可提供独特且有效的方法以填补分子生物学、病理生理学和靶向治疗间的空隙。可以预料,更特异性的显像目标,如正处于研究之中的斑块或基因表达的显像,将有诱人的临床应用价值,利用超声的药物靶向传递研究也正在进行中。
  

在医疗费用方面,新技术,尤其是一些复杂的新诊断技术无疑均是比较昂贵的,因此可能会增加医疗费用支出。不过,如果这些新影像技术的使用能避免很多更为昂贵的有创性检查或使治疗更有针对性,或针对利用这些技术所检出的早期病变能有效地预防其进展从而改善预后,反而可能降低社会的总医疗费用支出。


 

第二篇   

唯一 曲新凯   上海交通大学附属胸科医院

   

近几年,无创性心脏影像学领域取得了一定的进展,业已成为心脏科医生提高诊断率的重要手段。在德国慕尼黑刚刚闭幕的ESC年会上,更是将此作为热点加以讨论和交流。该次大会共有363个分场,其中73个涉及心脏影像学领域,探讨了心脏超声、核素、MRI、MSCT在心脏检查方面的进展。

   

此次探讨的热点包括了各项检查手段的技术进展,但更重要的是探讨了如何能更好地发挥既有检查手段的优势?如何合理地选择及联合利用既有的检查手段得到更全面、更精确的信息?

   

芬兰Turku大学Juhani Knuuti教授总结影像学领域的进展集中于两个趋势,技术进展和个性化医疗。

   

首先,肯定了心脏超声作为心脏影像学检查首选手段的地位,超声领域的进步将集中在两方向:(1)发展更高级的超声系统、提供更精确的测量:目前的测量方式主观性很强,未来将应用自动组织识别系统自动测量,使测量更加客观化、更加精确;(2)普及便携式超声:携带方便,可床边操作,使超声检查像听诊器一样便利。

   

其次,MSCT的进展使冠状动脉的非介入性精确诊断成为可能,其技术上的进展为双源CT的开发,这样两个系统彼此弥补,一个产生高质量的解剖学图像,另一个为心肌灌注及心肌功能评估,这样通过一次检查同时提供解剖学和功能学的数据。但在双源CT未普及前,现有的观点是如何发挥既有手段,通过优势互补,为心脏检查提供更全面的信息。

   

为此,荷兰Leiden大学医学中心Reiber教授提出图像融合技术(Image Fusion),该技术定义为在计算机图像上,将两个或多个相关图像的信息融合成一个单一图像,藉以提供更多的信息。

   

比如,SPECT与CTA联合检查提高冠心病诊断的精确率:CTA是一种非常有效的冠状动脉畸形和冠心病的无创检查手段,对于怀疑冠心病的患者,可以用CTA来替代ECG、SPECT、负荷超声,甚至替代冠状动脉造影。但是,目前还没有完全明确CTA与功能性检查手段(ECG、SPECT、负荷超声)的精确关系,因此,在冠心病的常规检查方法中,首选解剖学手段(MSCT)还是功能性手段(ECG、SPECT、负荷超声)仍然存在争议。而血管的狭窄程度与功能之间的关系如何,仍不能明确,所以,期望理想的检查手段能综合评估解剖和功能两方面。况且,MSCT的假阳性较高,尚不能完全替代冠状动脉造影。同时,“冠状动脉疾病”不等于“缺血性心脏病”,并非所有的冠状动脉疾病都能导致心肌缺血,对这些患者过度治疗冠状动脉疾病可能是无效的;而治疗缺血性心脏病能改善预后,但缺血性心脏病也可能没有冠状动脉疾病。冠状动脉疾病如果导致心肌灌注不良,则病变程度通常显著。CTCA发现>50%的狭窄病变中有不到一半的患者可能导致心肌灌注缺损,同时,血运重建治疗可能对没有心肌缺血的患者是无效的,甚至可能增加死亡率。另外,微循环障碍也可以导致心肌缺血,这些患者没有心外膜血管的狭窄性病变。因此,解剖和功能同时检测是一项更有效的检查方法,可以同时评价血管和功能,这显示了图像融合技术的重要性。CTA联合SPECT检查诊断冠心病的金标准为CTA可见50%以上的冠状动脉狭窄,同时MPI表现为相关区域的可恢复性灌注缺损。联合检查与CTA单独检查比较,敏感性均为96%,特异性分别为95%和63%。意大利的Danilo Neglia教授指出心脏图像融合技术可能是无创伤影像学检查的“策略武器”。

   

另外,18-FDG PET与CT联合提供血管壁炎症信息;IVUS与CTA联合;根据CTA信息提供手术前策略;MRI提供心肌功能和存活性;MR的延迟增强灌注评价低电压区域,适用于室速消融治疗;MR血管成像和管壁成像评价颈动脉斑块负荷和构成。这些图像融合技术将是未来影像学发展的方向,目前已经证实SPECT联合CTA检查是有效的,而其他融合技术还需要更多的经验总结。

   

未来的医疗模式为个体化医疗,要针对每个患者制定个体化医疗方案,加上未来的检查和治疗费用提高,需要在治疗前对患者进行精确评估。因此,对个性化检查提出了要求,分子影像学技术也许是个方向。而核素影像学尤其是PET,将在分子生物学、病理生理、定向靶治疗之间起到连接作用。也许,针对斑块、基因表达提供精确的成像将成为可能,同时,治疗领域也需要靶向检查加以指导。

   

当然,检测手段的进展,也必然带来另一个问题,即费效比。技术的进步必然伴随着检查费用的提高,但是,新治疗方法的出现也必然带来治疗费用的大幅提高,况且,靶向治疗也需要更加精确的诊断,因此,总体而言,个性化检查手段仍然大大节省了医疗资源。

第三篇   

周玉杰教授带来:心脏影像学成为2008 ESC 大会主题
   

首都医科大学附属北京安贞医院  


   

在ESC2008大会的开幕式中,ESC大会主席Kim Fox和会议日程委员会主席Jeroen Bax致辞,欢迎来自世界各地的心血管病专家齐聚慕尼黑。 
   

本次ESC大会于2008-8-30~2008-9-3在德国慕尼黑举行。其中共有363组学术报告,将在29个会议厅内进行。会议议程包括主题学术报告、临床讨论和座谈会和令人兴奋的辩论会。 
   

今年大会的主题是心脏影像学,关于该主题将有73组学术报告。最近几年来,影像学成为临床心脏病学领域的重要组成部分。对于该项技术的迅猛发展,心脏病学家均有目共睹,目前的技术为心血管系统提供了三维或是四维的视觉体验。在多组报告中,将对以下四种先进的无创性影像学手段(超声心动图、核素成像、MRI和心脏CT)进行讨论。 
   

总的来说,这四种影像学手段可以对心脏和冠状动脉的各个方面提供有效的信息,从解剖结构到器官功能和组织灌注。重要的是,大会强调如何将影像学技术有效整合入临床实践中:即哪些影像学技术在哪些情况下最适合应用于哪些患者;在与专家面对面的交流中可以得到解答。 
   

其中有两个Session专门为影像学设计:“心脏影像学之年”包括了最新的重大进展,而“2020年的心脏影像学”则着眼于对未来的展望。

第四篇

核素心肌灌注显像与多层螺旋 CT 诊断冠心病的对比分析


Diagnostic value of myocardial perfusion imaging and multislice spiral computed tomography for coronary artery disease

      唐坤,史蓉芳,赵晓斌,李婷 董智,DONG Zhi 泰达国际心血管病医院放射科,天津 


  

目的 对比分析核素心肌灌注显像(MPI)与多层螺旋CT(MSCT)对冠心病(CAD)的诊断价值,并评价两者联合诊断CAD的临床价值.方法 对43例患者(疑诊CAD 36例,确诊CAD 7例)行冠状动脉造影(CAG)、MPI和MSCT检查,且三项检查均在2个月内进行.采用半定量法对MPI结果 进行分析,SDS(总差值分)>1判定为可逆性心肌缺血,并将各心肌节段定位于其所对应的冠状动脉;参照国际上通用的目测直径法对MSCT结果 进行判定,即至少1支主要冠状动脉或其主要分支狭窄程度≥50%判定为阳性.以CAG为诊断CAD的"金标准",比较MPI与MSCT对CAD患者的诊断价值和对病变血管(狭窄程度≥50%)的检出价值.结果 MPI和MSCT对CAD患者诊断的灵敏性、特异性及准确性分别是79.17%、84.21%及81.40%和83.33%、89.47%及86.05%;MPI和MSCT对病变血管诊断的灵敏性、特异性及准确性分别是53.19%、89.02%及75.97%和70.21%、95.12%及86.05盼,两者差异均无统计学意义(P>0.05).结论 MPI和MSCT诊断CAD差异无统计学意义.两者优势互补,是筛选、诊断CAD的无创性检查手段,宜结合使用.

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石门剑客
2009-9-18 9:21:09
宁小妹





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如果没有了





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谢谢啊
2009-10-10 23:26:51
yiyisue





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史蓉芳主任,辛苦了!
2010-8-28 11:11:30
宁小妹





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superfog





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看来对心血管介入来说是一个不小的冲击啊
2010-9-1 8:14:31
天津谭建





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看来对心血管介入来说是一个不小的冲击啊
必须得
2011-3-10 22:37:46
王蒨





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在对冠心病诊断中,MPI和CTCA是在心脏两个层面上的评价,这一点是众所周知的,关键是怎么选择对某一个患者是仅选择MPI,还是仅选择CTCA,或需要同时进行MPI和CTCA可以为患者确定准确的诊断,实际上是并不是一个很简单的问题。在冠心病诊断中应用MPI/CTCA融合影像技术,是近年来国际上应用和研究的“热点”。

尽管,MPI可以很好的评价心肌血流灌注状态,但并不是所有的心机缺血都是有冠脉狭窄性病变所致,冠脉痉挛、冠脉肌桥、冠脉起源异常、冠脉微血管病变等都可能导致明显的心肌缺血,甚至心肌梗死,而冠脉CT和冠脉造影都可能是正常的;而大部分老年人冠脉病变很严重,但心肌缺血程度较轻,甚至没有心肌缺血(侧枝血管建立的完全),MPI和CTCA可能得出两种截然不同的结论。因此,决不能简单地说在冠心病诊断中MPI更适用,还是CTCA更适用,一个好的临床医师或核医学医师,就是要能帮助患者选择效价比最高的检查方法,不论是MPI,还是CTCA,或是MPI/CTCA。

我们利用SPECT/CT进行同机MPI/CTCA,发现在一部分患者诊断时用MPI/CTCA融合显像确实优于单一的MPI或CTCA,有很多很好的病例图像,不知怎么发到网上,和大家一块儿分享、讨论。

2011-12-7 11:22:31
goose126





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2012-2-15 10:33:44
cjy0485





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学习了!!


 
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