※女，82岁。

※  主诉和病史：“右下肺炎症，结核和肿瘤相鉴别。”

4个月前开始咳嗽，咳白色痰，无咳血，无发热。外院CT检查发现右下肺病灶，给予抗炎治疗10天，病灶大小无变化。

※  辅助检查：2009年4月20日、2009年4月27日两次行支气管纤维镜示右肺下叶背段支气管开口堵塞，两次活检均未见癌。

※  既往史：无手术、结核史。

※  实验室检查结果：血沉正常。痰中查到白色念珠菌生长，未找到真菌生长。

※  PET/CT示：①18F-FDG显像示：右肺各叶及左肺上叶尖后段、下叶见多发小结节状、云絮状、巨块状致密影，CT值为21.7Hu，PET于上述部位见放射性摄取弥漫不均匀增高，SUV最大值介于1.5～5.8之间，平均值介于0.8～4.7之间；病变尤以右肺中叶及右肺下叶明显，其中右肺下叶全叶实变，放射性摄取不均匀增高。

11C-蛋氨酸显像示：右肺各叶及左肺上叶尖后段、下叶见多发小结节状、云絮状、巨块状致密影， PET于上述部位可见放射性摄取不同程度增高，SUV最大值介于1.1～4.2之间，平均值介于0.8～3.6之间。

沙发

考虑肺炎，病灶广、散，代谢不均匀。

11C-蛋氨酸没有经验，肺炎能否代谢高

考虑炎症可能性较大

非细菌性肺炎可能

1.有明显的发病史。

2.CT表现为间质性肺炎特征。

3.老年，发病症状较轻。

4.不具备肺结核的特点。

右下肺病灶穿刺活检：细支气管肺泡癌（粘液型）。

细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)是腺癌的一种特殊类型，约占所有原发性肺癌10％。

影像学表现分三型：孤立结节型（43％）、实变型（30％）和弥漫或多结节型（27％）。

BAC病理上分为三型：粘液型、非粘液型和混合型。

鉴别诊断要考虑以下几种疾病：从临床病史上看患者病史较长，呈进行性加重，无发热且抗炎治疗10天后病灶大小无变化，那么大叶性肺炎可以除外；肺梗塞患者往往有突然胸痛的发病史，梗塞范围多累及一个肺段，该患者没有明显胸痛病史和肺梗塞的病灶分布特征；而干酪性肺炎患者有高热，病灶多位于上肺叶，影像学上为大 片 状密度不均匀的实变影，轮廓模糊，致密影内逐渐出现溶解区，呈虫蚀状空洞，同时在同侧下肺或对侧肺野可出现播散性病灶，该患者病灶分布特征不符合干酪性肺炎。淋巴瘤样肉芽肿，是由血管炎引起的肺部病变可形成斑 片状阴影，病灶内可见含气支气管与实变型BAC有相似之处。但前者临床症状较明显，可出现咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热等。影像学表现为病变密度较高，边缘模糊，病变进展较缓慢。

别说请教，我们也是在“摸着石头过河”，让我们一起探讨。肺癌和炎性病变的鉴别诊断有时候是非常困难的。我个人觉得肺内病灶较难诊断的有下面两类，一类是“小病灶”，病灶直径1~2cm之间，即使是肺癌，因为体积小PET信息量小，代谢也不会高起来，同时也因为体积较小从CT图像上很难看出来病灶有无分叶征，而且毛刺征还没有长出来，也看不到，这种小结节灶是非常难分辨良恶性的。第二类难于诊断的是病灶呈多发、****状斑片影分布的病灶（就像本例一样），非常难分辨良恶性。

doctoeluke提出蛋氨酸显像的问题，我们做了一批肺内病灶蛋氨酸显像与FDG显像对比研究的病例，发现蛋氨酸显像和FDG一样不能解决所有的问题。例如有些结核或炎性假瘤病灶蛋氨酸代谢也轻度增高，只是增高的程度不像FDG那么高，我们现在遇到的困难是如何判断蛋氨酸代谢高还是不高，其阈值是多少呢？还需要做统计工作。

学习了。

继续请教王博：

遇到这类病人，您是如何处理，如何出报告的呢？