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核素心肌灌注显像过时了吗
发起人:yanzhubian  回复数:16  浏览数:15800  最后更新:2011-12-23 9:30:07 by 远方hy

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2009-9-17 17:39:40
yanzhubian





实习医生

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核素心肌灌注显像过时了吗

核素心肌灌注显像过时了吗?

时间:2009年09月01日00:11 来源:好医生网站<div style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 30px auto; PADDING-LEFT: 0px; WIDTH: 610px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px" class=co_art_c>

   直观的影像学技术已逐渐成为冠脉造影前的主要辅助检查手段;同时亦有不少医生对所有可疑冠心病患者直接采用冠脉造影作为冠心病的筛查手段。核素心肌灌注显像(ECT)是否已经失去了其临床应用的价值呢?本文结合自身工作体会和指南精神,试就核素心肌灌注显像的临床价值作一探讨。  
1  对介入治疗的决策价值----明确是否存在心肌缺血并评估存活心肌
  尽管冠脉造影是诊断冠心病的最可靠手段,但并不是所有可疑冠心病者的首选和唯一的诊断方法。例如,对于冠脉造影显示的临界性病变是否需要干预的问题,当前指南所强调的是缺血驱使的干预指征:即术前负荷试验显示该病变血管支配区域存在心肌缺血则应积极干预,否则应视为缺乏干预指征。
  心电图(ECG)运动试验、ECT运动试验、潘生丁或腺苷试验均是常用的心脏负荷试验方式,对于因心肺功能或运动系统受限不能接受运动试验、存在束支传导阻滞或安装起搏器的患者,以及虽完成了运动试验但运动时间未达到基本负荷量者,应首选或增加ECT药物负荷试验以进一步明确是否存在潜在的心肌缺血,为确定冠脉造影的适应证和治疗决策提供依据。
  此外,对于心梗后或完全闭塞病变的患者,能否从介入治疗中获益亦是介入医师常常面对的难题。目前用于存活心肌检测的经典方法是正电子发射心肌断层显像,但在不具备条件或经济困难的情况下,ECT硝酸甘油或多巴酚丁胺试验亦可作为替代手段用于评估存活心肌,为确定是否进行介入治疗提供决策依据。
    
2   对冠脉痉挛的诊断价值----反向再分布是冠脉痉挛特征之一
  我们在临床研究中发现,仅少数冠脉痉挛者表现为典型的以ST段抬高为特征的变异型心绞痛,而更多的患者发作时仅为轻中度血管痉挛,心电图并不表现为ST段抬高(可能为ST段压低或无改变),临床症状多为静息状态下发作的胸闷或胸痛,程度不重,深呼吸、体力活动或含服硝酸甘油可使之缓解。但不论临床表现如何,所有患者在ECT负荷试验中均表现为反向再分布,即负荷状态下心肌灌注正常,而静息状态下出现灌注缺损。
  此外,我们在乙酰胆碱激发试验中还发现,冠状动脉肌桥患者较易合并冠脉痉挛,尽管心电图运动试验及ECT负荷试验均可表现为心肌缺血,但反向再分布依然存在。
  因此,我们认为,反向再分布可能是冠脉痉挛的特征之一。若以乙酰胆碱激发试验结果作为参照,反向再分布预测冠脉痉挛的敏感性接近100℅,但特异性仅为46℅;若将静息性胸痛或胸闷、心电图运动试验阴性和ECT反向再分布三个条件相结合,则敏感性和特异性均达90℅以上。
    
3  对胸痛的鉴别诊断价值----联合负荷试验有助于预测冠造和乙酰胆碱激发试验结果
  在临床中遇到的胸痛患者多属于****型劳力性胸痛。近年来,我们对此类胸痛患者进行活动平板心电图与ECT联合负荷试验的筛查结果表明,联合负荷试验在很大程度上可预测冠脉造影和乙酰胆碱激发试验的结果。因此,对于****型胸痛患者,我们推荐如下诊断思路(见下图)。 
 
  
4  对再狭窄的筛查价值----典型再狭窄表现与冠造结果符合率近乎100℅
  近10年来,我们对介入术后患者进行定期心脏负荷试验,多数患者首选心电图运动试验,但对于合并运动系统疾病、心肺功能不全、束支传导阻滞或已安装起搏器的患者,则首选ECT负荷试验。结果表明,介入治疗前存在的灌注缺损于术后消失、随访中同一部位再次出现灌注缺损是典型的再狭窄表现。高度可疑患者接受冠脉造影复查的结果显示,具备上述典型表现的患者与冠脉造影结果的符合率近乎100℅,从而避免或减少了频繁造影所带来的负担和风险。

</div>
石门剑客
2009-9-17 21:23:05
菊若





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真希望心血管医生也如此认识问题

2009-9-18 8:20:24
天津谭建





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yiyisue





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路还很远!!
2011-3-12 0:26:57
王蒨





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支持yanzhubian的观点。

请教:关于“反向再分布是冠脉痉挛特征之一”的论点,有没有相关的参考文献给我们学习学习?

关于反向再分布的临床意义,有很多种说法,但至今都没有确切的结论。

我科每月大约完成300例(600例次左右)核素心肌灌注显像(二日法),其中,有心肌缺血改变的患者不足20%,我们对部分心肌缺血患者施行了同机冠脉CT,MPI/CTCA融合图像显示:约50%的患者冠脉是正常的,这些患者中,部分是冠脉痉挛患者(特别是50岁左右的男性患者,负荷试验心电图显示ST段压低或抬高),不是反向再分布表现。而在我们的全部患者中,有“反向再分布“表现的极少(不超过1%),临床资料多不支持冠脉痉挛。

如果心肌血流灌注呈“反向再分布”表现是确切的冠脉痉挛所致,并可以作为临床诊断依据,那将给核素心肌灌注显像又开辟一条临床应用之“路”,同时,患者也可免除做一次冠脉CT或冠脉造影,即可减少造影剂和/有创性检查的风险,也可降低医疗费用,是个大好事啊,但关键是不是可行?

希望关心核心脏病发展的同仁们发表观点。

2011-6-28 22:40:40
yyd





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王蒨:

……我科每月大约完成300例(600例次左右)核素心肌灌注显像(二日法),……

强啊!传授下经验啊!我们这的心内科医生都不开核素心肌灌注显像检查申请单。

2011-7-3 8:22:05
宁小妹





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王蒨:

支持yanzhubian的观点。

请教:关于“反向再分布是冠脉痉挛特征之一”的论点,有没有相关的参考文献给我们学习学习?

关于反向再分布的临床意义,有很多种说法,但至今都没有确切的结论。

我科每月大约完成300例(600例次左右)核素心肌灌注显像(二日法),其中,有心肌缺血改变的患者不足20%,我们对部分心肌缺血患者施行了同机冠脉CT,MPI/CTCA融合图像显示:约50%的患者冠脉是正常的,这些患者中,部分是冠脉痉挛患者(特别是50岁左右的男性患者,负荷试验心电图显示ST段压低或抬高),不是反向再分布表现。而在我们的全部患者中,有“反向再分布“表现的极少(不超过1%),临床资料多不支持冠脉痉挛。

如果心肌血流灌注呈“反向再分布”表现是确切的冠脉痉挛所致,并可以作为临床诊断依据,那将给核素心肌灌注显像又开辟一条临床应用之“路”,同时,患者也可免除做一次冠脉CT或冠脉造影,即可减少造影剂和/有创性检查的风险,也可降低医疗费用,是个大好事啊,但关键是不是可行?

希望关心核心脏病发展的同仁们发表观点。

有木有滥用检查的啊
2011-7-4 6:02:27
yyd





实习医生

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王蒨:
……,我们对部分心肌缺血患者施行了同机冠脉CT,MPI/CTCA融合图像显示:约50%的患者冠脉是正常的,……

是不是意味着假阳性约50%?

2011-7-4 15:36:40
chmarka





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yyd:

王蒨:
……,我们对部分心肌缺血患者施行了同机冠脉CT,MPI/CTCA融合图像显示:约50%的患者冠脉是正常的,……

是不是意味着假阳性约50%?

<div>这里存在个概念和标准问题!</div><div>CTA显示的较大冠脉血管,MPI是显示冠脉灌注的结果(即是否存在心肌缺血)。</div><div>冠脉主干正常,不代表心肌不存在缺血,相关心肌缺血不代表主干冠脉狭窄。心肌缺血因素很多,除冠脉狭窄外,还有冠脉微循环障碍、冠脉痉挛、冠脉代偿功能下降等因素影响心肌供血。</div>
2011-7-4 15:40:25
chmarka





副主任医生

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随着其他影像技术发展,核素心肌灌注显像的应用范围(或者说,临床医师选择的检测手段逐渐增加)正逐渐缩小,但不会被替代,将会逐渐过渡到各种影像技术融合和综合分析。
2011-7-5 12:42:02
宁小妹





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chmarka:
随着其他影像技术发展,核素心肌灌注显像的应用范围(或者说,临床医师选择的检测手段逐渐增加)正逐渐缩小,但不会被替代,将会逐渐过渡到各种影像技术融合和综合分析。
想想当年的脑扫描是何等红火!
2011-7-7 16:48:59
王蒨





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真对不起,最近忙没有及时上网,看到大家都关心心脏核医学,很高兴。

这个问题问得好:MPI显像提示有心肌缺血,而冠脉CT是正常的,怎么回事:假阳性?出现这种情况原因很多,要注意分析。

一、假阳性:确实有可能是出现了假阳性,原因有几种:1、采集参数设置不合适,如截止频率、滤波函数等;2、采集计数率不足;3、周围组织或脏器干扰,如乳房、胸肌、肝脏、膈肌、结肠左曲内滞留的放射性核素等;4、采集过程中患者体位移动等。

二、真阳性:这种情况可能更多,之所以叫真阳性,就是临床医生可能认为我们的结果是假阳性,而事实是确实有心肌缺血存在,是真正的阳性结果。原因有几种:1、有冠脉病变但管腔狭窄小于50%;2、冠脉肌桥;3、冠脉微血管病变;4、冠脉痉挛;这几种情况,冠脉造影可显示:冠脉管腔正常或管腔虽有斑块但狭窄程度(小于50%)不足以诊断冠心病;但上述任一种情况都可以引起心肌血流灌注异常(心肌缺血或心肌梗死)。

综上情况,“真阳性”的情况,证实我们的诊断并没有错,而恰恰弥补了冠脉CT和冠脉造影只能观察冠脉解剖结构异常,不能评价心肌血供状态的缺陷,是我们核医学的优势啊。因此,作为核医学科医生首先要把好我们的工作质量关,“假阳性”的图像一定要把它拦截在核医学科内,决不能发到临床医生手里。其次,要学会结合患者的临床情况综合分析心肌缺血的原因,还要学会并主动的和临床医生沟通“真阳性”(冠脉正常但有心肌缺血)结果的原因,让临床医生感觉到:MPI是心脏科医生诊疗中的好帮手。这样,我们的病人就会越来越多。

2011-7-9 22:22:55
王蒨





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小妹对我科每月做600例次心肌灌注显像好像有点疑问,滥用?

美国,2010年完成心肌灌注显像病人超过1000万例次,而美国只有3亿多人口啊。中国有13亿9千多万人口(第六次人口普查结果),按这个人口比例,每年应该完成5000万左右例次的心肌灌注显像检查,但事实呢?2009年根据药厂供药状况推测,我国完成心肌灌注显像的患者数大约只有10万人次左右。多么大的差距啊!

各种资料表明:我国每年新发冠心病患者大约是50-60万。从这个数字看,我们每月600多例,中国每年10万多例心肌灌注显像是远远不够的,再说还有几千万,甚至更多的人群(中国超过60岁的老年人口超过1.5亿啊)要依靠心肌灌注显像来排除冠心病啊!

冠心病又称缺血性心脏病,也就是说:没有心肌缺血,就不能诊断为冠心病!即使有明显的冠状动脉病变(侧枝血管建立的丰富),也只能称其为冠状动脉粥样硬化性病变。

心肌灌注显像是得到心肌缺血证据最直接,最准确的无创性影像方法,要充分利用啊。

 

2011-8-28 9:46:48
yyd





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yyd:

王蒨:
……,我们对部分心肌缺血患者施行了同机冠脉CT,MPI/CTCA融合图像显示:约50%的患者冠脉是正常的,……

是不是意味着假阳性约50%?

<div>这里存在个概念和标准问题!</div><div>CTA显示的较大冠脉血管,MPI是显示冠脉灌注的结果(即是否存在心肌缺血)。</div><div>冠脉主干正常,不代表心肌不存在缺血,相关心肌缺血不代表主干冠脉狭窄。心肌缺血因素很多,除冠脉狭窄外,还有冠脉微循环障碍、冠脉痉挛、冠脉代偿功能下降等因素影响心肌供血。</div>

谢谢!学习了。

2011-11-1 1:00:14
王蒨





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MPI在我国不是滥用,而是应用量太低

MPI在我国每年完成的总数量(例/年),与欧美国家比较相差甚远(无论总量还是占人口数量,我曾提到过),目前,MPI年完成数量最多的医院,如心血管病专科医院(阜外医院),以心血管疾病诊疗为重点的综合医院(北京安贞医院),与其医院就诊的心血管病人数量相比也是远远不够的。就安贞医院来说,日门诊量超过4千,其中冠心病就诊患者超过25%,但申请MPI检查数量不足20例(日),核医学科日完成MPI数量仅20-30例次/日,是病人真的不需要MPI吗?绝对不是,因影像科日完成冠脉CT数量超过60-80例(最高超过100例),尽管如此,预约时间还超过10天,而冠脉造影日均完成数量超过120例(7台造影机),因此,MPI的应用不是滥用,而是远远用的不够。

尽管MPI的应用数量受到诸多方面的影响(如缺乏调控政策,临床医生认识不足、百姓恐惧“核”等),但我们自己应提高认识,主动出击:核医学分会应主动沟通政府,督促相关调控政策出台;核医学工作者也应主动宣传临床、宣传百姓,提高公众对MPI临床价值的认识度,MPI的应用数量才有可能增加,因此,核医学同道们要共同努力,才能推动中国心脏核医学更快发展。


 
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